［별지 제21호서식 ］반기별 자가측정 결과보고서 > 업무서식

■ 대기환경보전법 시행규칙 [별지 제21호서식] <신설 2020. 5. 27.>

반기별 자가측정 결과보고서

제출인

상호

(사업장 명칭)

성명(대표자)

성명

(관리담당자)

주소

전화번호

사업장 분류

[ ]1종 [ ]2종 [ ]3종 [ ]4종 [ ]5종

반기

(년도 상ㆍ하반기)

자가

측정

결과

* 사업장이 많은 경우 줄을 더 늘리거나 별지에 작성할 수 있습니다.

측정형태

(자체 측정,
측정대행

업체 계약)

측정대행

업체명

(측정대행

업체와 계약한 경우)

배출구

측정일자

측정항목

측정농도

(ppm, ㎎/S㎥)

일일유량

(S㎥/일)

측정분석방법

(기기명)

번호

(명칭)

종별

「대기환경보전법」 제39조제3항 및 같은 법 시행규칙 제52조제3항에 따라 반기별 자가측정 결과보고서를 제출합니다.

붙임: 배출구별 자가측정 기록 사본

년 월 일

제출인

(서명 또는 인)

유역(지방)환경청장

수도권대기환경청장

시ㆍ도지사

귀하

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]